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/ Shareware Overload Trio 2 / Shareware Overload Trio Volume 2 (Chestnut CD-ROM).ISO / dir33 / gde757_1.zip / LHARC1.EXE / 5700.BLD < prev    next >
Text File  |  1993-01-06  |  3KB  |  102 lines
  1. #5700
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please state the city of the declarant's residence:
  4. @003 Please state the state of the declarant's residence: 
  5. #end control section
  6. #5700
  7. /* Paragraph 4100: Tennessee Living Will */
  8. LIVING WILL AS PROVIDED BY TENNESSEE CODE 32-11-105
  9.  
  10.     LIVING WILL OF @001
  11.  
  12.  
  13.  
  14. I, @001, willfully and voluntarily make known my desires that my 
  15. dying shall not be artificially prolonged under the circumstances 
  16. set forth below, and do hereby declare:
  17.  
  18.  
  19.     If at any time I should have a terminal condition and
  20. my attending physician has determined that there can be no
  21. recovery from such condition and my death is imminent, and where
  22. the application of life-prolonging procedures would serve only
  23. to artificially prolong the dying process, I direct that such
  24. procedures be withheld or withdrawn, and that I be permitted to
  25. die naturally with only the administration of medications or the
  26. performance of any medical procedure deemed necessary to
  27. provide me with comfort care or to alleviate pain.
  28.  
  29.  
  30.     In the absence of my ability to give directions
  31. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  32. my intention that this declaration shall be honored by my
  33. family and physicians as the final expression of my legal right
  34. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  35. consequences from such refusal.
  36.  
  37.  
  38.     I understand the full import of this declaration and
  39. I am emotionally and mentally competent to make this
  40. declaration. In acknowledgement whereof, I do hereinafter
  41.  
  42.  
  43. affix my signature on this the ___________ day of ______________
  44.  
  45.  
  46. 19___________.
  47.  
  48.  
  49.  
  50.  
  51. _____________________________________________________________
  52. Declarant- @001
  53.  
  54. Residing at : @002
  55.  
  56. @003
  57.  
  58. We, the subscribing witnesses hereto, are personally acquainted
  59. with and subscribe our names hereto at the request of the
  60. declarant, an adult, whom we believe to be of sound mind, fully
  61. aware of the action taken herein and its possible consequence.
  62. We, the undersigned witnesses, further declare that we are not
  63. related to the declarant by blood or marriage; that we are not
  64. entitled to any portion of the estate of the declarant upon his
  65. decease under any will or codicil thereto presently existing or
  66. by operation of law then existing; that we are not the attending
  67. physician, an employee of the attending physician or a health
  68. facility in which the declarant is a patient; and that we are
  69. not a person who, at the present time, has a claim against any
  70. portion of the estate of the declarant upon his death.
  71.  
  72.  
  73.  
  74.  
  75.  
  76. Witness     ______________________________________________
  77.  
  78.  
  79.  
  80.  
  81.  
  82. Witness        _______________________________________________
  83.  
  84.  
  85.  
  86. Subscribed, sworn to and acknowledged before me by
  87. @001, the declarant, and subscribed to before me
  88.  
  89.  
  90. by __________________________ and _____________________________,
  91.  
  92.  
  93. witnesses, this _______ day of ___________________________ 19___.
  94.  
  95.  
  96.  
  97.  
  98.  
  99. _______________________________________________________________
  100.  
  101. Notary Public
  102.